糖尿病肾病规范化诊断研究进展

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3216.2019.03.007

糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病的严重并发症，也是引起终末期肾病(ESRD)的常见原因。DKD的临床诊断通常有赖于糖尿病病史、尿白蛋白特点、有无视网膜病变及有无活动性尿沉渣等指标进行综合判断。但越来越多的研究提示了目前此临床诊断方法的高误诊率，本文就DKD的诊断进展进行了综述。

关键词: 糖尿病, 糖尿病肾脏疾病, 非糖尿病肾脏疾病, 诊断

Diabetic kidney disease (DKD) is a serious complication of diabetes mellitus, and is common cause of end-stage renal disease (ESRD). The clinical diagnosis of DKD usually depends on the history of diabetes, the characteristics of urinary albumin, the presence or absence of retinopathy, and the presence or absence of active urine sediment, etc. However, more and more studies have suggested the high misdiagnosis rate of this clinical diagnosis method. This paper reviewed the progress of DKD diagnosis.

Key words: Diabetes mellitus, Diabetic kidney disease, Non-diabetic renal disease, Diagnosis

表1 2014年日本DKD联合委员会关于DKD分期^a^[25]

分期	尿白蛋白(mg/g Cr)或尿蛋白(g/g Cr)	GFR ml/(min·1.73 m²)
1期(肾病前期)	正常白蛋白尿(<30)	≥30^b
2期(早期肾病期)	微量白蛋白尿(30～299)^c	≥30
3期(显性肾病期)	大量白蛋白尿(≥300)或持续性蛋白尿(≥0.5)	≥30^d
4期(肾衰竭)	任何尿白蛋白和(或)尿蛋白水平^e	<30
5期(透析期)	任何持续性透析状态	?

表1 2014年日本DKD联合委员会关于DKD分期^a^[25]

分期	尿白蛋白(mg/g Cr)或尿蛋白(g/g Cr)	GFR ml/(min·1.73 m²)
1期(肾病前期)	正常白蛋白尿(<30)	≥30^b
2期(早期肾病期)	微量白蛋白尿(30～299)^c	≥30
3期(显性肾病期)	大量白蛋白尿(≥300)或持续性蛋白尿(≥0.5)	≥30^d
4期(肾衰竭)	任何尿白蛋白和(或)尿蛋白水平^e	<30
5期(透析期)	任何持续性透析状态	?

表2 糖尿病肾病的肾小球病变分级标准^[37]

分级	描述	诊断标准
Ⅰ	光镜下轻度或非特异性改变，电镜证实肾小球基底膜增厚	肾活检未达到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级诊断标准；年龄大于9岁者肾小球基底膜厚度>395 nm(女性)或>430 nm(男性)
Ⅱa	轻度系膜扩张	肾活检未达到Ⅲ、Ⅳ级诊断标准；所观察到的肾小球系膜轻度扩张的比例>25%
Ⅱb	重度系膜扩张	肾活检未达到Ⅲ、Ⅳ级诊断标准；所观察到的肾小球系膜重度扩张的比例>25%
Ⅲ	结节性硬化(K-W结节)	肾活检未达到Ⅳ级诊断标准；至少有一个已确诊的K-W结节
Ⅳ	晚期糖尿病肾小球硬化	弥漫性肾小球硬化，硬化小球比例>50%；可见Ⅰ到Ⅲ级病变

表2 糖尿病肾病的肾小球病变分级标准^[37]

分级	描述	诊断标准
Ⅰ	光镜下轻度或非特异性改变，电镜证实肾小球基底膜增厚	肾活检未达到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级诊断标准；年龄大于9岁者肾小球基底膜厚度>395 nm(女性)或>430 nm(男性)
Ⅱa	轻度系膜扩张	肾活检未达到Ⅲ、Ⅳ级诊断标准；所观察到的肾小球系膜轻度扩张的比例>25%
Ⅱb	重度系膜扩张	肾活检未达到Ⅲ、Ⅳ级诊断标准；所观察到的肾小球系膜重度扩张的比例>25%
Ⅲ	结节性硬化(K-W结节)	肾活检未达到Ⅳ级诊断标准；至少有一个已确诊的K-W结节
Ⅳ	晚期糖尿病肾小球硬化	弥漫性肾小球硬化，硬化小球比例>50%；可见Ⅰ到Ⅲ级病变

表3 糖尿病肾病的间质和血管病变评分^[37]

病变		标准	评分
间质病变		?	?
?	间质纤维化和小管萎缩	无间质纤维化和小管萎缩	0
?	?	<25%	1
?	?	25%～50%	2
?	?	>50%	3
间质炎症		无	0
?	?	炎症仅涉及间质纤维化和小管萎缩部分	1
?	?	无间质纤维化和小管萎缩部位也存在炎症	2
血管病变		?	?
?	小动脉玻璃样变	无	0
?	?	至少一个区域的小动脉玻璃样变性	1
?	?	多个区域的小动脉玻变玻璃样变性	2
大血管病变		?	有/无
?	动脉硬化(以病变最重的动脉为评分标准)	无内膜增厚	0
?	?	内膜增厚且厚度小于中膜	1
?	?	内膜增厚且厚度超过中膜	2

表3 糖尿病肾病的间质和血管病变评分^[37]

病变		标准	评分
间质病变		?	?
?	间质纤维化和小管萎缩	无间质纤维化和小管萎缩	0
?	?	<25%	1
?	?	25%～50%	2
?	?	>50%	3
间质炎症		无	0
?	?	炎症仅涉及间质纤维化和小管萎缩部分	1
?	?	无间质纤维化和小管萎缩部位也存在炎症	2
血管病变		?	?
?	小动脉玻璃样变	无	0
?	?	至少一个区域的小动脉玻璃样变性	1
?	?	多个区域的小动脉玻变玻璃样变性	2
大血管病变		?	有/无
?	动脉硬化(以病变最重的动脉为评分标准)	无内膜增厚	0
?	?	内膜增厚且厚度小于中膜	1
?	?	内膜增厚且厚度超过中膜	2

图1 鉴别糖尿病肾病与非糖尿病肾病的JDB方程

表4 糖尿病肾病与其他结节样病变的鉴别^[44]

疾病	临床表现	光镜	免疫荧光	电镜
糖尿病肾病	较长的糖尿病病程	系膜结节硬化，PAS(＋)，嗜银(＋)	硬化结节内IgG线样沉积，伴或不伴IgM、C3沉积	系膜扩张，基底膜弥漫性增厚，非特异性纤维沉积
膜增生性肾小球肾炎	慢性肾炎，肾病综合征，高血压，低补体血症	系膜结节样硬化，系膜插入，双轨征，PAS(＋)，嗜银(＋)	多种免疫球蛋白和补体成分颗粒样沉积	Ⅰ型内皮下，Ⅱ型膜内带状或结节状，Ⅲ型上皮下电子致密物沉积
肾淀粉样变性	慢性感染，系统性淀粉样变性，恶性淋巴组织增生，家族遗传	系膜结节样硬化，刚果红(＋)	λ轻链在系膜、基底膜、小管间质、血管壁中沉积	淀粉样纤维(排列紊乱，不分枝，直径9～11 nm)
单克隆免疫球蛋白/轻链沉积病	老年人，浆细胞病，特发性	系膜结节样硬化，PAS(＋)，嗜银(－)	单克隆κ轻链在肾小球基底膜、肾小管基底膜中沉积	泥沙状或颗粒状沉积
Ⅲ型胶原病	持续性蛋白尿，肾病综合征	系膜结节样硬化，PAS弱(＋)	Ⅲ型胶原沉积	平行排列的胶原纤维(直径100 nm)
纤连蛋白肾病	罕见，常染色体显性遗传，肾病综合征	系膜结节样硬化，PAS(＋)，刚果红(－)	纤连蛋白沉积	短纤维(直径10～14 nm)颗粒状沉积
冷球蛋白血症	蛋白尿，肾病综合征，高血清冷球蛋白，恶性淋巴组织增生	毛细血管内增生，炎细胞浸润，毛细血管内血栓形成，结节样肾小球硬化，PAS(＋)	单克隆或多克隆免疫球蛋白(IgG、IgM、C3)和内风湿因子沉积	有序的电子致密物沉积(微管状，直径30 nm)

表4 糖尿病肾病与其他结节样病变的鉴别^[44]

疾病	临床表现	光镜	免疫荧光	电镜
糖尿病肾病	较长的糖尿病病程	系膜结节硬化，PAS(＋)，嗜银(＋)	硬化结节内IgG线样沉积，伴或不伴IgM、C3沉积	系膜扩张，基底膜弥漫性增厚，非特异性纤维沉积
膜增生性肾小球肾炎	慢性肾炎，肾病综合征，高血压，低补体血症	系膜结节样硬化，系膜插入，双轨征，PAS(＋)，嗜银(＋)	多种免疫球蛋白和补体成分颗粒样沉积	Ⅰ型内皮下，Ⅱ型膜内带状或结节状，Ⅲ型上皮下电子致密物沉积
肾淀粉样变性	慢性感染，系统性淀粉样变性，恶性淋巴组织增生，家族遗传	系膜结节样硬化，刚果红(＋)	λ轻链在系膜、基底膜、小管间质、血管壁中沉积	淀粉样纤维(排列紊乱，不分枝，直径9～11 nm)
单克隆免疫球蛋白/轻链沉积病	老年人，浆细胞病，特发性	系膜结节样硬化，PAS(＋)，嗜银(－)	单克隆κ轻链在肾小球基底膜、肾小管基底膜中沉积	泥沙状或颗粒状沉积
Ⅲ型胶原病	持续性蛋白尿，肾病综合征	系膜结节样硬化，PAS弱(＋)	Ⅲ型胶原沉积	平行排列的胶原纤维(直径100 nm)
纤连蛋白肾病	罕见，常染色体显性遗传，肾病综合征	系膜结节样硬化，PAS(＋)，刚果红(－)	纤连蛋白沉积	短纤维(直径10～14 nm)颗粒状沉积
冷球蛋白血症	蛋白尿，肾病综合征，高血清冷球蛋白，恶性淋巴组织增生	毛细血管内增生，炎细胞浸润，毛细血管内血栓形成，结节样肾小球硬化，PAS(＋)	单克隆或多克隆免疫球蛋白(IgG、IgM、C3)和内风湿因子沉积	有序的电子致密物沉积(微管状，直径30 nm)

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